生協加入申込希望・組合員活動情報・マイカー購入・タイヤ注文希望・住宅リフォーム相談・共済・保険(見直し/資料請求)・お問い合わせなど メール内容より選択し、詳細はお知らせ欄にてご記入ください。

 


お客様情報 *必須項目  学校・職場名がある場合は住所は不要です
メール内容*
お名前* ※全角
フリガナ* ※全角
学校・職場・班名* ※全角
郵便番号 ※半角数字
都道府県 ※全角
市区郡 ※全角
町名番地ビル名 ※全角
電話番号 ※半角数字
メールアドレス* ※半角英数字
(注1)メールアドレスについてのご注意
年齢 ※半角数字
性別* 男 

通信欄*
(注1)2023年7月25日現在、gmailでの送信にエラーが発生しご回答ができないため、 gmailのアドレスは使用しないようお願いいたします。

(夏・冬タイヤのご注文の方はご希望のタイヤ名とサイズを、住宅リフォーム相談の方はリフォーム相談の詳細をご記入ください。共済・保険の見直しの希望の方はどのような見直しを検討されているか、共済・保険の資料請求はどのような内容の資料が必要か記入ください。)
内容を確認しましたら、こちらよりご連絡申し上げます。