ガソリンカード申込フォーム

●ガソリンカードお申込の方はこちらのフォームからお送りください。
（必須事項がすべて記入されていないと送信できません）
●下記のフォームから送信できない方は、同じ内容をご記入の上メールでお申込ください。
●FAXでお申し込みご希望の方は用紙をプリントしてご利用ください。
●ENEOSカード、出光カードをお申込みの方へは、追って「本人確認書類添付用紙」を郵送致いたします。
　　

　　　　お客様情報*必須項目

お申込み内容* コスモ　 ENEOS　 出光　　
※希望する項目をチェックしてください
所属コード ※半角
組合員コード* ※半角
お名前* 姓 名 ※全角
フリガナ* 姓 名 ※全角
学校・職場・班名* ※全角
メールアドレス* ※半角英数字
郵便番号* − ※半角数字
都道府県* ※全角
市区郡* ※全角
町名番地ビル名* ※全角
電話番号* − − ※半角数字

ご家族カードお申し込みのかたは下記にもご記入ください。
ご家族氏名 姓 　 名
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ご家族氏名
フリガナ		 姓 　 名 ※全角
発行済みの
カード番号
　
　※半角数字		 ENEOSアソックカード　
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コスモカード　
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出光カード　
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通信欄
(注)
2023年7月25日現在、gmailでの送信にエラーが発生しご回答ができないため、
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