岩手県学校生活協同組合　ガソリン

ガソリンカード申込フォーム

●ガソリンカードお申込の方はこちらのフォームからお送りください。
（必須事項がすべて記入されていないと送信できません）
●下記のフォームから送信できない方は、同じ内容をご記入の上メールでお申込ください。
●FAXでお申し込みご希望の方は用紙をプリントしてご利用ください。
●ENEOSカード、出光カードをお申込みの方へは、追って「本人確認書類添付用紙」を郵送致いたします。
　　

　　　　*必須項目

お申込み内容*	コスモ　 ENEOS　出光　 JAカード（花巻以南のJAスタンドでご利用できます） ※希望する項目をチェックしてください
所属コード	※半角
組合員コード*	※半角
お名前*	姓名 ※全角
フリガナ*	姓名 ※全角
学校・職場・班名*	※全角
メールアドレス*	※半角英数字
郵便番号*	－ ※半角数字
都道府県*	※全角
市区郡*	※全角
町名番地ビル名*	※全角
電話番号*	－－ ※半角数字
ご家族カードお申し込みのかたは下記にもご記入ください。
ご家族氏名	姓　名 ※全角　複数申込みの場合は通信欄を使用
ご家族氏名フリガナ	姓　名 ※全角
発行済みのカード番号　　※半角数字	ENEOSアソックカード　　－－－コスモカード　　－－出光カード　　－－－ JAカード　　－－－
通信欄
(注) 2023年7月25日現在、gmailでの送信にエラーが発生しご回答ができないため、 gmailのアドレスは使用しないようお願いいたします。

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