JAF会員申込

●JAF（新規・変更・家族・他店切替）お申込の方はこちらのフォームからお送りください。
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●下記のフォームから送信できない方は、同じ内容をご記入の上メールでお申込ください。
●FAXでお申し込みご希望の方は用紙をプリントしてご利用ください。


　お客様情報*必須項目
お申し込み内容*
所属コード ※半角
組合員コード* ※半角
お名前* 姓 名 ※全角
フリガナ* 姓 名 ※全角
学校・職場・班名* ※全角
性別* 男　 女
生年月日* 年 月 日 ※半角数字
メールアドレス* ※半角英数字
郵便番号* − ※半角数字
都道府県* ※全角
市区郡* ※全角
町名番地ビル名* ※全角
電話番号* − − ※半角数字

ご家族会員をお申し込みのかたは下記にもご記入ください。
ご家族氏名1* 姓 名 ※全角
フリガナ* 姓 名 ※全角
続柄* ※全角
性別* 男　 女
生年月日* 年 月 日 ※半角数字

ご家族氏名2* 姓 名 ※全角
フリガナ* 姓 名 ※全角
続柄* ※全角
性別* 男　 女
生年月日* 年 月 日 ※半角数字

ご家族氏名3* 姓 名 ※全角
フリガナ* 姓 名 ※全角
続柄* ※全角
性別* 男　 女
生年月日* 年 月 日 ※半角数字

ご家族氏名4* 姓 名 ※全角
フリガナ* 姓 名 ※全角
続柄* ※全角
性別* 男　 女
生年月日* 年 月 日 ※半角数字

ご家族氏名5* 姓 名 ※全角
フリガナ* 姓 名 ※全角
続柄* ※全角
性別* 男　 女
生年月日* 年 月 日 ※半角数字

家族会員の追加申込、他店からの切替の方は下記へ会員番号をご記入下さい。
JAF会員番号 ※半角数字
通信欄
(注)
2023年7月25日現在、gmailでの送信にエラーが発生しご回答ができないため、
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